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地域密着型サービス事業所 指定申請・変更届・加算届等
新規指定・指定更新の申請、変更届・加算届の提出をするときは、次の手続きについての案内をご確認のうえ、提出書類をご用意ください。
なお、新規指定の場合は、事前に介護課にご相談ください。
- 01_新規指定申請及び指定更新申請について(地域密着型サービス)[PDFファイル/167KB]
- 01-02_新規指定・指定更新申請添付書類一覧(地域密着型サービス)[PDFファイル/116KB]
- 02_変更届について(地域密着型サービス)[PDFファイル/179KB]
- 02-02_変更届管理票[Excelファイル/16KB]
- 03_廃止・休止届について(地域密着型サービス)[PDFファイル/122KB]
老人福祉法に基づく届出
地域密着型サービス事業者が、事業の開始、届出内容の変更、事業の休止・廃止をするときは、老人福祉法に基づく届出が必要です。
申請に必要な様式のダウンロード
指定申請、変更・加算等に関する様式がダウンロードできます。
必要書類については、手続きについての案内をご確認ください。
- 様式第1号_指定地域密着型サービス事業所等指定申請書[Wordファイル/22KB]
- 様式第2号_指定地域密着型サービス事業所等変更届出書[Wordファイル/19KB]
- 様式第3号_指定地域密着型サービス事業所等再開届出書[Wordファイル/17KB]
- 様式第3号の2_指定地域密着型サービス事業所等廃止・休止届出書[Wordファイル/18KB]
- 様式第4号_指定地域密着型サービス事業所等指定更新申請書[Wordファイル/19KB]
- 様式第5号_指定地域密着型サービス事業所等指定辞退届出書[Wordファイル/18KB]
- 付表1_夜間対応型訪問介護事業所[Wordファイル/20KB]
- 付表2-1_認知症対応型通所介護(単独型・併設型)[Wordファイル/21KB]
- 付表2-2_認知症対応型通所介護(共用型)[Wordファイル/21KB]
- 付表3_小規模多機能型居宅介護事業所[Wordファイル/23KB]
- 付表4_認知症対応型共同生活介護事業所[Wordファイル/21KB]
- 付表5_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所[Wordファイル/21KB]
- 付表6_地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所[Wordファイル/23KB]
- 付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所[Wordファイル/21KB]
- 付表8_看護小規模多機能型居宅介護事業所[Wordファイル/23KB]
- 付表9_地域密着型通所介護[Wordファイル/21KB]
- 参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル/17KB]
- 参考様式2_管理者経歴書[Excelファイル/17KB]
- 参考様式3_平面図[Excelファイル/12KB]
- 参考様式4_設備等一覧表[Excelファイル/12KB]
- 参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Excelファイル/11KB]
- 参考様式6_誓約書[Excelファイル/598KB]
- 参考様式7_介護支援専門員一覧[Excelファイル/11KB]
- 参考様式8_主な掲示事項[Wordファイル/26KB]
- 参考様式9_役員等名簿[Wordファイル/45KB]
- 別紙1_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・状況一覧表[Excelファイル/79KB]
- 別紙_介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙)[Excelファイル/320KB]