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指定申請・変更届・加算届等(居宅介護支援事業者)
指定居宅介護支援事業所 指定申請・変更届・加算届等
指定居宅介護支援事業所に係る各種申請、届出等について必要な書類については、このページの様式をダウンロードしてご利用ください。
なお、新規指定の場合は、事前に介護課にご相談ください。
1 新規指定申請・更新申請
新規指定申請及び指定更新申請について(居宅介護支援)[PDFファイル/257KB]
2 変更届(加算届含む。)
3 廃止・休止・再開届
廃止・休止届について(居宅介護支援)[PDFファイル/117KB]
4 様式・付表・参考様式
- 様式1_指定居宅介護支援事業所指定申請書[Wordファイル/18KB]
- 様式2_指定居宅介護支援事業所変更届出書[Wordファイル/17KB]
- 様式3_指定居宅介護支援事業所再開届出書[Wordファイル/16KB]
- 様式3の2_指定居宅介護支援事業所廃止・休止届出書[Wordファイル/15KB]
- 様式4_指定居宅介護支援事業所指定更新申請書[Wordファイル/16KB]
- 様式5_指定居宅介護支援事業所指定辞退届出書[Wordファイル/15KB]
- 付表_指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項[Wordファイル/18KB]
- 参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル/17KB]
- 参考様式2_管理者経歴書[Excelファイル/17KB]
- 参考様式3_平面図[Excelファイル/12KB]
- 参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Excelファイル/11KB]
- 参考様式6_誓約書[Excelファイル/598KB]
- 参考様式7_介護支援専門員一覧[Excelファイル/11KB]
- 参考様式9_役員等名簿[Wordファイル/45KB]
- 参考様式10_関係市町村及び他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容[Excelファイル/21KB]
- 参考様式11_管理者誓約書[Excelファイル/13KB]
5 加算の届出
- 00-00_別紙_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書について[Wordファイル/62KB]
- 00-01_別紙1_介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・状況一覧表[Excelファイル/41KB]
- 01_別紙_特事・ターミナル(届出書)[Excelファイル/64KB]
- 02_別紙_特事1(チェック表及び誓約書)[Wordファイル/95KB]
- 03_別紙_特事2(チェック表及び誓約書)[Wordファイル/35KB]
- 04_別紙_特事3(チェック表及び誓約書)[Wordファイル/35KB]
- 05_別紙_特事4(チェック表及び誓約書)[Wordファイル/21KB]
- 06_別紙_特別地域(チェック表及び誓約書)[Excelファイル/33KB]
- 07_別紙_中山間小規模(チェック表及び誓約書)[Excelファイル/37KB]
- 08_別紙_中山間居住者(チェック表及び誓約書)[Excelファイル/37KB]
- 09_別紙_ターミナル(チェック表及び誓約書)[Excelファイル/35KB]