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介護予防・日常生活支援総合事業者 指定申請・変更届・加算届等
新規指定・指定更新の申請、変更届・加算届の提出をするときは、次の手続きについての案内をご確認のうえ、提出書類をご用意ください。
なお、新規指定の場合は、事前に介護課にご相談ください。
申請に必要な様式のダウンロード
指定申請、変更・加算等に関する様式がダウンロードできます。
必要書類については、手続きについての案内をご確認ください。
- 【様式第1号】確認申請書 [Wordファイル／25KB]
- 【様式第2号】計画届出書 [Wordファイル／27KB]
- 【様式第3号】新規（更新）申請書 [Wordファイル／27KB]
- 【様式第4号 】変更届出書 [Wordファイル／21KB]
- 【様式第5号 】休廃止・再開届出書 [Wordファイル／19KB]
- 【別紙1】[Excelファイル／26KB]
- 【別紙2】[Excelファイル／37KB]
- 【参考様式1】建物の構造概要及び平面図[Excelファイル／28KB]
- 【参考様式2】事業所の設備の概要[Wordファイル／29KB]
- 【参考様式3】サービス提供実施単位一覧表[Wordファイル／32KB]
- 【参考様式4】管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴[Wordファイル／38KB]
- 【参考様式5】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル／29KB]
- 【参考様式6】当該事業に係る従業者の勤務体制及び勤務形態[Excelファイル／32KB]
- 【参考様式7】誓約書・役員名簿[Wordファイル／57KB]
- 【参考様式8】介護支援専門員の氏名及び登録番号[Wordファイル／32KB]
単位数マスタ（令和4年10月版）
介護予防・日常生活支援総合事業者が、請求等を行う際に必要となる単位数マスタを掲載します。
＜外部リンク＞
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